Chirurgia Oro Maxillo Facciale

Prof. Attilio Carlo Salgarelli

Lembo bilobato e Lembo frontale

Lembo bilobato

Il lembo bilobato è il metodo di scelta per difetti di grandi dimensioni; in questo caso infatti le zone donatrici sono due, proprio perché il lembo da ruotare assume dimensioni tali da non potersene colmare l’area donatrice per scorrimento dei margini, quindi, a questo scopo, si utilizza un secondo lembo che distribuisce le forze di trazione e suddividendole permetterà la sutura diretta dei margini. Viene utilizzato con sicurezza ed affidabilità anche nella ricostruzione della punta del naso.

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Lembo frontale

Per la riparazione di grandi difetti del dorso del naso con esposizione delle ossa nasali, è preferibile utilizzare il lembo frontale ad isola (island flap) che assicura un adeguato ripristino del profilo, privo di depressioni inestetiche. Un lembo di lunghezza opportuna alle dimensioni del difetto da ricoprire, viene disegnato sulla faccia mediana della cute frontale irrorata dai vasi trocleari.La cute, una volta incisa a tutto spessore lungo il margine del lembo disegnato e separata dal tessuto circostante, viene scollata superficialmente verso il basso a livello della glabella e del dorso del naso fino al difetto nasale (Fig. 8,B). Viene preparato il peduncolo sottocutaneo sollevando il tessuto sottocutaneo dall’osso frontale sì da includervi i vasi, che sono tutelati dalla dissezione per via smussa. Il lembo ad isola ed il peduncolo sottocutaneo, grazie alla loro estrema maneggevolezza, vengono mobilizzati e ruotati di 180° passando attraverso il tunnel sottocutaneo della glabella verso il difetto.I margini dell’isola di cute vengono suturati ai margini del difetto, mentre la semplice approssimazione diretta dei margini del difetto secondario della zona donatrice è facilitata dal sollevamento dei margini del difetto frontale mediano. Questo particolare tipo di lembo a vascolarizzazione sottocutanea causale trova indicazione quasi esclusivamente nel viso, dove l’estrema ricchezza della rete vascolare ne consente un impiego sicuro. Le caratteristiche di questo speciale lembo si adattano perfettamente alle necessità del chirurgo, in quanto fornisce una maggiore mobilità rispetto ad altri tipi di lembi frontali, grazie al peduncolo sottocutaneo che ruota facilmente, e così il lembo di cute si adatta meglio all’area ricevente. Inoltre il flusso venoso e linfatico non si interrompe ed il lembo permane liscio e piatto nella sua nuova sede (eccezion fatta per la fisiologica congestione postoperatoria che regredisce spontaneamente dopo circa 48 ore dall’intervento) ed infine, ma non per questo di minor importanza, con tale sistema è possibile effettuare l’intervento in un unico tempo operatorio. L’unico svantaggio di tale tecnica è la sporgenza che potrebbe residuare alla radice del naso in seguito alla presenza del peduncolo sottocutaneo. Tuttavia se dopo circa 6 mesi non si verifica una regressione spontanea si potrebbe prendere in considerazione di eseguire un’escissione secondaria del peduncolo sporgente, ripristinando il naturale angolo nasofrontale.

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LE PERDITE DI SOSTANZA DELLA PIRAMIDE NASALE

La particolare importanza che posseggono le subunità distali della piramide nasale per l’armonia complessiva del viso ha spronato il chirurgo a ricercare la più vantaggiosa tecnica per la ricostruzione della punta, delle ala o della columella, che di frequente sono infiltrate dagli epiteliomi. Per piccoli difetti il semplice lembo di Banner (Masson & Mendelson 1977)risulta molto soddisfacente, pur tuttavia in qualche caso il lembo romboidale o di Limberg può potare a soluzioni più apprezzabili. Nei casi di deficit estesi il lembo bilobato è spesso una scelta quasi obbligata. Il lembo di Banner sfrutta la lassità trasversale della cute per riparare piccole perdite di sostanza. Virtualmente è un piccolo finger flap, infatti esso si compone di un breve lembo di trasposizione a peduncolo inferiore che ripara il vicino deficit laterale del naso.
Un’affrettata considerazione può fa credere che non sia sufficiente la cute utilizzabile per allestire il lembo romboidale o di Limberg che però risulta essere di grande utilità in alcune condizioni. L’escissione della neoplasia deve essere conclusa creando una perdita di sostanza a forma di rombo, poi ,una volta disegnato, si eleva il lembo scollandolo dal sottocute e trasponendolo a 90° sul difetto post-escissionale che così verrà chiuso, infine il sito donatore sarà chiuso per via diretta.

Il lembo bilobato è il metodo di scelta per difetti di grandi dimensioni; in questo caso infatti le zone donatrici sono due, proprio perché il lembo da ruotare assume dimensioni tali da non potersene colmare l’area donatrice per scorrimento dei margini, quindi, a questo scopo, si utilizza un secondo lembo che distribuisce le forze di trazione e suddividendole permetterà la sutura diretta dei margini. Viene utilizzato con sicurezza ed affidabilità anche nella ricostruzione della punta del naso.

Infine un lembo di facile e celere allestimento è il lembo nasolabiale che può essere agevolmente utilizzato per riparare sia deficit del margine alare e dell’ala in toto, sia della parete laterale della piramide nasale, soprattutto nei pazienti anziani per la lassità dei tessuti molli. Il lembo può essere scolpito con peduncolo sia superiore che inferiore; ma gode di maggiore mobilità il lembo nasolabiale ad isola (island nasolabial flap) che si ottiene laddove si isoli il peduncolo sottocutaneo e si crei il tunnel sottocutaneo per la trasposizione. Il solco naso-labiale rappresenta il punto di passaggio tra la cute del labbro, molto aderente, e quella della guancia, più lassa, che verrà scollata permettendo al lembo di essere suturato nella nuova sede. La cicatrice della zona donatrice cadrà perfettamente nel solco nasolabiale minimizzandosi e rendendosi quasi del tutto invisibile; accettabile è anche la cicatrice del difetto primario sull’ala che verrà così riparata. Nei pazienti di sesso maschile il solco naso-labiale delimita altresì l’area labiale -provvista di barba- da quella geniena glabra, quindi sarà categorico prelevare il tessuto al di sopra del solco stesso per ottenere cute priva degli annessi piliferi. Nella ricostruzione della punta del naso è disponibile anche una tecnica in due tempi che utilizza sempre il pratico lembo nasolabiale. Esso, una volta scolpito, viene trasferito sull’area cruenta della punta, dove ne viene suturata solo la sua porzione distale; la porzione prossimale del lembo non viene unita con la cute della regione ricevente, in quanto serve unicamente da peduncolo nutritizio al segmento terminale. Solo in un secondo tempo (circa 10-14 giorni dopo) si procede alla divisione del lembo a questo punto già traslocato; la parte distale, ormai connessa con la cute della punta del naso, viene dissociata dal segmento prossimale del lembo che verrà riposizionato nella sua sede d’origine, il solco nasolabiale, suturando per semplice accostamento dei margini.

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