Chirurgia Oro Maxillo Facciale

Prof. Attilio Carlo Salgarelli

Ricostruzione Nasale

Il timore di determinare deformità è stata la principale causa di recidive nel trattamento oncologico delle lesione localizzate al naso. La preoccupazione di creare dei difetti nasali ha spesso portato ad un trattamento incompleto della lesione, non oncologicamente radicale. Di conseguenza è ovvio che la riparazione del difetto, cioè la ricostruzione di un profilo accettabile dal punto di vista funzionale ed estetico, costituisce una parte integrale del trattamento del paziente. Fortunatamente grazie a metodi moderni può garantirsi al paziente, nella maggior parte dei casi, una soddisfacente ricostruzione. Nel trattamento di qualsiasi tumore la prima considerazione è la cura della malattia ed i vantaggi di una resezione tempestiva non devono essere perduti nel tentativo di evitare esiti deturpanti mediante resezioni parziali con stretti margini di sicurezza o con l’evitare escissioni a tutto spessore. La procedura di ricostruzione dipende dal tipo di difetto risultante dall’asportazione della lesione maligna. Tale difetto può coinvolgere solo la cute, nelle lesioni superficiali ed una riparazione soddisfacente può essere effettuata tramite l’utilizzazione di un innesto cutaneo, preferibilmente a tutto spessore prelevato dalla regione retroauricolare o sopraclaveare. I lembi locali sono facilmente ottenibili dai tessuti adiacenti nei pazienti anziani od obesi, in cui i tessuti molli rilassati rendono disponibile una maggiore quantità di tessuto.

Perdite di sostanza della porzione superiore della piramide nasale

Quando è necessario riparare un deficit tissutale della porzione superiore della piramide nasale varie tecniche sono a disposizione del chirurgo, ma sarà la profondità della perdita di sostanza, la buona vascolarizzazione e disponibilità dei tessuti adiacenti a far optare per l’una o l’atra tecnica:

  • Innesti cutanei per modeste perdite di sostanza superficiali;
  • Lembo glabellare per la ricostruzione del canto mediale;
  • Lembo genieno d’avanzamento per perdite di sostanza del dorso del naso;
  • Lembo frontale ad isola con peduncolo sottocutaneo.

La procedura di scelta per piccoli difetti superficiali è la chiusura della perdita di sostanza con un innesto cutaneo a tutto spessore prelevato dalla regione retroauricolare o sopraclaveare, aree che posseggono caratteristiche simili alla cute del viso. Si asporta l’intera area retroauricolare dal bordo dell’elice alla linea dei capelli e si sutura ai lembi del difetto sulla piramide nasale, poi si copre con medicazione, non necessariamente compressiva, che viene mantenuta in sede mediante il sostegno di un supporto di resina. Il procedimento risulta relativamente semplice e dà luogo, in genere, ad esiti positivi in condizioni favorevoli con un breve tempo di degenza e convalescenza. Quando i difetti sono più in profondità, l’innesto cutaneo non fornisce una riparazione soddisfacente, per esempio su cartilagine e osso scoperto, quindi è necessario un lembo di cute locale. Il lembo glabellare ben si presta a questo scopo, esso può essere trasferito secondo tre modalità: come un lembo di rotazione, come un lembo mediano di trasposizione (finger flap) e come un lembo ad isola (glabellar island flap). Il lembo glabellare classico consiste in un lembo di rotazione a peduncolo inferiore che incorpora un lembo di avanzamento V-Y alla radice del naso. La lesione viene resecata in maniera triangolare, poi il lembo, disegnato a “V” capovolta, viene sollevato e scollato dal piano muscolare glabellare e trasferito con un movimento di rotazione sul deficit primario. Il difetto della regione donatrice glabellare è facilmente suturato mediante accostamento diretto dei margini. Pur tuttavia, a tale procedura si preferisce la tecnica del lembo mediano di trasposizione meglio conosciuto come finger flap. Questo lembo, per la sua grande versatilità, risulta il metodo di scelta per la ricostruzione del canto mediale. Esso consta nell’allestimento di un lembo mediano in regione glabellare con peduncolo inferiore di dimensioni proporzionali alla lesione da colmare che poi si traspone facilmente a rivestire la perdita di sostanza, infine il difetto secondario viene suturato agevolmente.Il risultato estetico è abitualmente eccellente, anche quando si richieda la contemporanea ricostruzione della porzione mediale della palpebra superiore o inferiore, con il solo accorgimento però, di incidere il lembo in modo da creare una biforcazione che abbia un ramo più lungo ed esteso che andrà a coprire poi il difetto palpebrale. I difetti cutanei della parete laterale del dorso del naso si possono riparare con il lembo genieno d’avanzamento (lembo 1-2 secondo Converse, 1964). Tale lembo cutaneo viene scolpito eseguendo due incisioni, una nel solco naso-labiale ed un’altra attraverso la piega più distale della palpebra inferiore poi viene distaccato dal tessuto sottocutaneo sottostante ed avanzato al di sopra del difetto nasale. Se si rende necessario ripristinare l’angolo tra la base della parete laterale e la guancia, in una seconda fase, circa 3 settimane dopo il primo intervento, il medesimo lembo viene disposto alla base della parete laterale del naso ed il difetto che deriva dalla dieresi dei tessuti mediale e laterale è coperto da un innesto di cute a tutto spessore retroauricolare o sopraclaveare. Questa tecnica è indicata nei pazienti anziani per la lassità dei tessuti genieni che facilita l’avanzamento del lembo senza che si creino tensioni sul lembo, mentre è controindicata nei soggetti giovani.

Approfondimento [Attenzione, immagini forti!]

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